Atrovent 343

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Ipratropio bromuro usato per percorrere COPD (malattia cardio-polmonare) aumenta la mortalità per morte cardiovascolare del 34, corticosteroide ridurre sia cardiovascolare e tutte le cause di mortalità del 20 Annals of Internal Medicine foglio di punta di 16 settembre 2008, eseguire il ipratropio bromuro di droga ( Atrovent, Combivent) ha sollevato in modo significativo il rischio di mortalità per morte cardiovascolare nei pazienti sottoposti a trattamento della BPCO, secondo i ricercatori. Inoltre, l'esposizione alla teofillina farmaco è stato associato ad un aumentato rischio di morte respiratoria, ma non la morte cardiovascolare. The Annals of Internal Medicine ha pubblicato i risultati dello studio del 16 Settembre 2008 problema. I risultati sono il frutto di uno studio su larga scala di sistemi di Stati Uniti Veterans Health Administration assistenza sanitaria i dati del paziente. I ricercatori hanno seguito una coorte di pazienti arruolati nel sistema sanitario americano Veterans Health Administration per valutare i tassi di mortalità ad un anno. corticosteroidi per via inalatoria sono stati associati con una diminuzione del rischio di morte, mentre teofillina e ipratropio sono stati associati ad un aumentato rischio di morte respiratoria e cardiovascolare, rispettivamente. Ipratropio è stato associato ad un aumento 11 per cento del rischio di morte, sollevando ricercatori preoccupazioni circa il potenziale danno associato con il farmaco, piuttosto che semplicemente una mancanza di efficacia. Non è chiaro se il rischio elevato applica a donne o pazienti con BPCO di lunga data o grave. I ricercatori hanno trovato un 34 per cento aumento del rischio di morte cardiovascolare e tutte le cause di mortalità nei pazienti con il farmaco per alleviare i sintomi della BPCO. D'altra parte, per via inalatoria corticosteroidi, i ricercatori hanno trovato, sono stati associati con una diminuzione del 20 per cento nel cardiovascolare e tutte le cause di mortalità. Rischio di morte associato con i farmaci per Diagnosticato Recentemente Cronica Ostruttiva Sfondo: sussistono preoccupazioni per quanto riguarda aumento del rischio di mortalità associata a qualche malattia cronica ostruttiva (BPCO) farmaci. Obiettivo: esaminare l'associazione tra vari farmaci respiratori e rischio di morte nei veterani con BPCO di nuova diagnosi. Design: caso nidificati e nazionale del Death Index Plus dati. La causa della morte è stata accertata per un campione casuale di 40 di coloro che sono morti durante il follow-up. Casi pazienti sono stati classificati sulla base di tutte le cause, delle vie respiratorie, o morte cardiovascolare. il rischio di mortalità associato con i farmaci è stata valutata utilizzando la regressione logistica condizionale rettificato per le condizioni di comorbidità, l'uso di assistenza sanitaria, e marcatori di gravità della BPCO. Ambito: Stati Uniti Veterans Health Administration sistema sanitario. Partecipanti: 32 130 pazienti e 320 casi di 501 partecipanti di controllo nell'analisi della mortalità per tutte le cause. Di 11 897 pazienti con dati di causa di morte, 2405 casi di pazienti avevano morti respiratorie e 3159 casi di pazienti hanno avuto decessi cardiovascolari. Misure: per tutte le cause di mortalità respiratoria e decessi cardiovascolari e l'esposizione a farmaci BPCO, corticosteroidi per via inalatoria, ipratropio, agonisti ad azione prolungata, e teofillina nei 6 mesi precedenti la morte. Risultati: odds ratio (OR) per tutte le cause di mortalità erano 0,80 (95 CI, 0,78-0,83) per corticosteroidi per via inalatoria, 1.11 (CI, 1,08-1,15) per l'ipratropio, 0.92 (CI, 0,88-0,96) per lunga durata d'azione agonisti, e 1.05 (CI, 0,99-1,10) per teofillina. Ipratropio è stato associato ad un aumento delle morti cardiovascolari (OR, 1.34 CI, 1.22 a 1.47), mentre corticosteroidi per via inalatoria sono stati associati con un rischio ridotto di morte cardiovascolare (OR, 0,80 CI, 0,72-0,88). I risultati sono stati coerenti tra analisi di sensitività. Limitazioni: Stato attuale fumo e funzione polmonare non sono stati misurati. Errata classificazione della mortalità causa-specifica è sconosciuta. I pazienti erano eleggibili per l'inclusione se hanno ricevuto una diagnosi di BPCO (International Classification of Diseases, 9 Revisione ICD-9, i codici 491.x, 492.x, o 496) tra il 1 ° ottobre 1999 e il 30 settembre 2003. 2 o più visite ambulatoriali entro 12 mesi o sono stati ricoverati in ospedale con una diagnosi primaria di BPCO. I pazienti dovevano essere 45 anni di età o più anziani quando hanno ricevuto la loro prima diagnosi ammissibili, hanno utilizzato Veterans Health Administration servizi di assistenza sanitaria per almeno 1 anno prima della loro prima diagnosi di BPCO, e hanno ricevuto i farmaci respiratori. Sono stati esclusi i pazienti con una diagnosi di asma. Abbiamo seguito i pazienti dalla data della loro seconda visita ambulatoriale ammissibili o alla loro visita ospedaliera fino alla morte o il 30 settembre 2004. Abbiamo identificato tutti i decessi che si sono verificati durante il follow-up utilizzando i Veterans Affairs del database stato vitale, una combinazione di Veterans Affairs, Medicare, e Social Security Administration dati di mortalità che cattura circa il 98 delle morti veterani. Di questi, il 40 è stato campionatura casuale abbiamo cercato di determinare la causa della morte. Questo campione è stato stimato per fornire più di 80 potere di rilevare odds ratio di 0,85 o inferiore o 1.15 o superiore per ciascuna classe di farmaci. Abbiamo accertato la causa della morte utilizzando nazionale del Death Index Plus i dati del National Center for Health Statistics. Abbiamo definito 4 gruppi di casi di pazienti in base alla causa della morte: delle vie respiratorie, cardiovascolari, respiratorie o cardiovascolari, e per tutte le cause di mortalità. Abbiamo definito respiratorie come la morte a causa di una malattia del sistema respiratorio (codici ICD-10 J00 a J99) e cardiovascolari come la morte a causa di cardiopatia ischemica (ICD-10 codici I20 a I25), cardiomiopatia, arresto cardiaco, o aritmie (ICD-10 codici I42 a I51). La data indice per casi di pazienti era la loro data di morte. La selezione di più di 5 partecipanti di controllo per ogni caso il paziente può produrre guadagni limitati in termini di efficienza però, perché stavamo valutando diversi farmaci contemporaneamente, abbiamo selezionato un massimo di 10 partecipanti di controllo per ogni caso clinico. Abbiamo scelto in modo casuale i partecipanti di controllo per ogni caso clinico di pazienti idonei che erano vivi al momento della manifestazione caso. Abbiamo abbinato partecipanti di controllo a caso i pazienti individualmente sulla base del sesso, fascia di età (45 a 54 anni, dai 55 ai 64 anni, 65 a 74 anni, 75 a 84 anni, e 85 anni di età), regione del paese, e anno di diagnosi. Abbiamo assegnato i partecipanti di controllo alla stessa data indice di come i loro pazienti di casi abbinati. Abbiamo definito l'esposizione a farmaci respiratori come avere i farmaci ricevuto nei 180 giorni precedenti ogni data indice pazienti. Abbiamo identificato l'esposizione a farmaci corticosteroidi per via inalatoria, ipratropio, lunga durata d'azione agonisti non è stato considerato come parte del regime, ma è stato incluso come covariata nell'analisi. Abbiamo identificato covariate utilizzando i dati rispetto all'anno precedente data di diagnosi fino alla data indice. Abbiamo utilizzato i dati della farmacia per identificare l'uso di farmaci, compresa l'esposizione a steroidi sistemici, antiipertensivi, farmaci ipolipemizzanti, antiaritmici, e farmaci per il diabete. Abbiamo usato ambulatoriali e di degenza diagnosi per identificare condizioni di comorbidità. Abbiamo misurato l'utilizzo di assistenza sanitaria come il numero annuale di ricoveri e visite mediche ambulatoriali. Abbiamo identificato riacutizzazioni di BPCO durante il follow-up e se erano ricoverati o ambulatoriale utilizzando un algoritmo precedentemente descritto Abbiamo eseguito analisi separate per la mortalità respiratoria-specifici, cardiovascolare-specifica, e per tutte le cause. Abbiamo usato la regressione logistica condizionale per stimare i rapporti corretti odds (OR) e 95 IC. Abbiamo incluso le variabili che abbiamo considerato clinicamente importante in ognuno dei modelli di regressione. In particolare, abbiamo inserito misure di gravità della BPCO legati a tutti i modelli e incluso marcatori di malattia cardiovascolare nei modelli per la mortalità cardiovascolare e per tutte le cause. Abbiamo incluso le rimanenti variabili che hanno cambiato o stime per i farmaci respiratori di oltre il 10 nei modelli finali. Abbiamo valutato il modello in forma utilizzando il criterio informazioni bayesiano e il test di Wald di rapporti di probabilità e attraverso l'esame degli effetti di valori anomali con leva e diagnostica in forma. odds ratio rappresentati rischio di eventi nei pazienti trattati con il farmaco rispetto a quelli che non avevano ricevuto corticosteroidi per via inalatoria, ipratropio, agonisti ad azione prolungata, o teofillina durante gli ultimi 6 mesi. Abbiamo eseguito tutte le analisi con Stata / MP 10.0 per Windows (StataCorp, College Station. Texas). Abbiamo condotto diverse analisi di sensibilità per valutare la robustezza dei nostri risultati. In primo luogo, abbiamo ristretto il gruppo di controllo di pazienti che sono stati attivamente trattato con una breve durata d'azione agonisti in un unico inalatore. In quinto luogo, per affrontare lo squilibrio in prevalenza di insufficienza cardiaca cronica tra i casi di pazienti e partecipanti di controllo, abbiamo creato coorti analitiche abbinando in presenza di insufficienza cardiaca cronica e ripetuto le nostre analisi. Infine, abbiamo usato l'approccio array per stimare l'effetto che confondimento non misurati avrebbe potuto avere sulle stime puntuali della associazione tra farmaci e la mortalità. Abbiamo variato il livello di rischio associato al fattore confondente non misurato e la prevalenza nei gruppi di farmaci relativi ai gruppi non-trattamento per determinare il livello di esposizione al differenziale cambierebbe le conclusioni dall'analisi primaria. Ci siamo concentrati sui tassi di fumatori correnti e gravità della BPCO perché abbiamo ritenuto che questi siano 2 delle più importanti e influenti fattori confondenti non misurati. Abbiamo confrontato i tassi di abitudine al fumo e la gravità della BPCO tra i gruppi di trattamento utilizzando i dati da una recente pubblicazione di studio Sono stati identificati 145 020 pazienti che hanno incontrato i criteri di inclusione dei quali, 32 130 morti. Abbiamo individuato i dati di causa di morte per 11 897 pazienti, ma potrebbe non corrispondere i dati per 955 casi di potenziali pazienti. Tra i pazienti per i quali erano disponibili i dati di causa di morte, 2405 morti erano respiratorio e 3159 erano cardiovascolare. All'interno l'analisi della mortalità respiratoria, casi di pazienti hanno avuto una minore incidenza di ipertensione e osteoartrite, più alti tassi di insufficienza cardiaca cronica, e più riacutizzazioni di BPCO. Tra quelli inclusi nell'analisi della mortalità cardiovascolare, di casi i pazienti avevano più alti tassi di comorbidità cardiovascolari e riacutizzazioni di BPCO, il che suggerisce malattia respiratoria più grave. pazienti caso era una prevalenza simile o maggiore di uso di farmaci respiratori rispetto ai partecipanti di controllo. I 3 migliori regimi per ogni gruppo sono stati nessun farmaco o solo agonisti short-acting, ipratropio solo, e corticosteroidi per via inalatoria e ipratropio. Dopo aggiustamento per le differenze di covariate, sia con corticosteroidi per via inalatoria e agonisti ad azione prolungata (OR, 0.97 CI, 0.84 a 1.11) e teofillina (OR, 1.16 CI, 0.99 a 1.37) non sono stati associati con il rischio statisticamente significativo dei decessi cardiovascolari. Uno studio pubblicato di recente di veterani ha riportato la prevalenza di fumatori correnti per essere 11 tra coloro che ricevono agonisti a breve durata d'azione. Per ridurre l'associazione tra ipratropio e per tutte le cause di mortalità ad un OR aggiustato di 1.0, la percentuale di fumatori correnti nel gruppo trattato con ipratropio avrebbe dovuto raggiungere il 35 rispetto al 11 osservata nel gruppo non-trattamento. Per ridurre l'associazione tra la morte cardiovascolare e ipratropio ad un odds ratio di 1,0, la prevalenza del fumo corrente nel gruppo ipratropio avrebbe dovuto essere almeno 80. Per la gravità della malattia BPCO, abbiamo ipotizzato un aumento di 1,4 nel rischio di morte per quelli con BPCO da moderata a grave rispetto a quelli con BPCO lieve, sulla base delle (indagini National Health and Nutrition Examination) NHANES dati in Maninno e colleghi di studio. Dalla studio pilota pubblicato, abbiamo trovato la prevalenza di BPCO da moderata a grave in circa 20 nel gruppo non trattato 45 a 55 in quelli trattati con corticosteroidi per via inalatoria, ipratropio o agonisti ad azione prolungata. Per la morte respiratoria, se il rischio stimato per la morte BPCO correlata è aumentata di quasi 4 volte in quelli con malattia da moderata a grave rispetto a quelli con malattia lieve, il rischio associato a teofillina sarebbe ridotto a 0,88 se la prevalenza di moderata a grave malattia era 70 nel gruppo teofillina e 20 nel gruppo non trattato. Tra regimi di farmaci, quelli che includono la teofillina sono stati associati ad un aumentato rischio di morte respiratoria. Per la morte cardiovascolare, ipratropio solo (OR, 1.42 CI, 1,27-1,59) e ipratropio più teofillina (OR, 1.47 CI, 1,09-1,98) sono stati associati ad un aumentato rischio, mentre la presenza di corticosteroidi per via inalatoria con ipratropio ha ridotto il rischio di morte cardiovascolare (OR, 1.04 CI, 0,90-1,22 P 0,001 per il test Wald rispetto alla sola ipratropio). Nel gruppo di mortalità per tutte le cause, corticosteroidi per via inalatoria sono stati costantemente associati con quote ridotte di morte, se usato da solo o in combinazione con altri farmaci, mentre ipratropio e ipratropio più teofillina sono stati associati con il rischio elevato per la morte. Conclusione: La possibile associazione tra l'ipratropio e il rischio elevato per tutte le cause e la morte cardiovascolare necessita di ulteriori studi. Attenzione: I potenziali fattori confondenti, come ad esempio lo stato di fumatore e la gravità della malattia, non erano noti. Associazioni non possono riflettere relazioni causali. Oltre al rischio di morte cardiovascolare con ipratropio, abbiamo trovato un aumentato rischio di morte cardiovascolare o respiratorio nei pazienti esposti a teofillina che è dovuto principalmente ad un aumento dei decessi respiratori. Nonostante prove limitate sul valore di teofillina nel trattamento dei pazienti con COPD, quasi 10 pazienti hanno ricevuto il farmaco. Anche se abbiamo cercato di controllare le differenze di gravità della malattia, limitando la coorte di pazienti con BPCO recentemente diagnosticata e regolando per riacutizzazioni di BPCO, alcuni dei aumento del rischio associato con teofillina può essere causa di malattia più grave nei pazienti esposti a teofillina. Abbiamo quindi condotto un'analisi di sensibilità per valutare l'influenza della gravità della malattia come un fattore di confondimento non misurato su esiti della malattia. Abbiamo trovato che l'associazione osservata tra teofillina e la mortalità respiratoria potrebbe essere completamente spiegata da differenze nella gravità della malattia tra i gruppi se la prevalenza della malattia da moderata a grave è stata del 60 nei pazienti trattati con teofillina rispetto al 20 nel gruppo di controllo. Questo è stato inferiore al 70 prevalenza della malattia da moderata a grave che abbiamo osservato tra la nostra piccola coorte di pazienti con BPCO che hanno ricevuto teofillina tuttavia, questo gruppo non è stata limitata ai pazienti con BPCO di nuova diagnosi. Di conseguenza, le differenze di gravità della malattia possono spiegare alcuni dei la differenza osservata nel rischio di morte respiratoria associata con teofillina tuttavia, non è chiaro se a un valore sufficiente a gravità esisterebbe tra quelli con BPCO di nuova diagnosi di spiegare pienamente i nostri risultati. Al contrario, abbiamo trovato l'uso corticosteroidi per via inalatoria è risultato associato ad un ridotto rischio di morte cardiovascolare. La nostra stima di un 22 riduzione del rischio di morte cardiovascolare, cardiovascolari combinati e la morte delle vie respiratorie, e per tutte le cause di mortalità nei pazienti esposti a corticosteroidi per via inalatoria e agonisti ad azione prolungata. Quindi, le differenze di gravità tra i gruppi di trattamento avrebbero bisogno di essere molto grande per tenere conto delle associazioni che abbiamo osservato. Simile alla gravità della malattia, non abbiamo potuto accertare lo stato di fumare tra i nostri coorte, che potrebbe essere introdotto confondimento non misurato. Tuttavia, è probabile che molti di questi pazienti hanno una storia di fumo sostanziale, data la diagnosi clinica di BPCO. La nostra analisi di sensitività dei tassi di fumo attuale indica che i fumatori attuali avrebbero dovuto tenere conto di una quota maggiore di quelli trattati con ipratropio per ridurre l'odds ratio di 1.0 sia per tutte le cause di mortalità o morte cardiovascolare. Abbiamo anche condotto diversi altri analisi di sensitività che rafforzare i nostri risultati a causa della coerenza dei risultati. Abbiamo trovato risultati coerenti attraverso i sottogruppi di pazienti per ciascuna delle analisi. Il nostro studio è probabilmente sottodimensionato per molti dei farmaci esaminati nell'analisi regime a base di mortalità causa-specifica. A causa dei bassi tassi di esposizione ad alcuni regimi, siamo improbabile trovare differenze statisticamente significative. Tuttavia, per i farmaci più comunemente utilizzati, abbiamo trovato i rischi in linea con i principali effetti osservati per ciascun farmaco. Abbiamo anche trovato che la combinazione di farmaci possono ridurre i rischi associati alle singole esposizioni farmaci. Inoltre, molte delle stime puntuali per le analisi di regime a base di mortalità causa-specifica sono stati in linea con l'analisi della mortalità per tutte le cause, in cui il numero maggiore di pazienti inclusi casi alleviato i problemi di potere statistico. I nostri risultati sono più applicabili a uomini con BPCO recentemente diagnosticata e potrebbe non essere applicabile a pazienti con malattia più grave o per le donne. Abbiamo usato nazionale del Death Index Plus dati per identificare la causa della morte, che ha dimostrato di alta concordanza con codifica da nosologists addestrati ma potrebbe non essere coerente con le morti aggiudicati negli studi clinici. I ricercatori hanno osservato prova TORCIA 52 accordo tra morti investiti e gli investigatori del sito di codifica della causa di morte, e l'accordo è aumentato a 67, rispetto sia con causa primaria o secondaria elencate dal sito sperimentatore. Come morti Aggiudicatario si riferirebbe a causa di fondo definito nei dati nazionale del Death Index Plus non è chiara e quindi è difficile sapere quanto spesso la causa della morte sono stati identificati utilizzando i dati del certificato di morte sarebbe diversa da quella accertata da una commissione di gara. Il grado di errata classificazione può essere correlato a causa severityCOPD legate alla morte. Tuttavia, abbiamo anche valutato l'associazione tra esposizione farmaci e tutte le cause di mortalità. Se il rapporto tra ipratropio e la morte cardiovascolare si è verificato a causa di morti avevano più probabilità di essere classificato come cardiovascolare rispetto respiratoria nel gruppo ipratropio a causa di differenze nella gravità della malattia, piuttosto che all'esposizione farmaci, ci si aspetterebbe di trovare alcuna associazione tra ipratropio e per tutte le cause mortalità. Tuttavia, abbiamo trovato un'associazione tra ipratropio e tutte le cause di mortalità, che garantisce preoccupazioni circa la sicurezza del farmaco nel trattamento della BPCO. Il nostro studio contribuisce importanti nuove prove sui potenziali danni associati con i farmaci usati nella BPCO. Ipratropio può aumentare il rischio di morte cardiovascolare tuttavia, questo rischio può essere attenuato con l'uso concomitante di corticosteroidi per via inalatoria, che sono stati associati con riduzione del rischio per tutte le cause e di morte cardiovascolare. Il rischio di morte a causa di alcuni farmaci deve essere pesato contro i potenziali benefici di questi farmaci che non vengono acquisite in studi osservazionali di database, come ad esempio sollievo dai sintomi, lo stato di salute, o la qualità della vita. Non è chiaro, tuttavia, che questi benefici sarebbero superiori l'aumento del rischio di morte. Dato il rischio osservato nel nostro studio e in precedenti studi di ipratropio, si richiede cautela nell'uso di soli ipratropio in pazienti con BPCO di recente diagnosi. E 'anche importante esaminare ulteriormente questo rapporto attraverso la misurazione di eventi cardiovascolari e di misurare l'effetto di fattori quali la gravità della malattia e lo stato di fumare. Concedere il sostegno: dal Dipartimento statunitense del Veterans Affairs Health Services Research e lo sviluppo (IIR 03-307). I potenziali conflitti di interessi finanziari: onorari: T. A. Lee (AstraZeneca, Novartis), D. H. Au (GlaxoSmithKline). Consulenze: K. B. Weiss (Merck Co. Novartis, Pfizer, Schering-Plough, Sepracor, University of Kentucky). Altro: D. H. Au (Valutare l'impatto degli aggiornamenti recenti per Advair e Serevent Problemi speciale Board).